Coverage Determination Request

Para someter una petición de la determinación de la cobertura, llene el formulario la petición de la determinación de la cobertura del medicamento de venta con receta de Seguro de enfermedad:

2012_Solicitud_Para_Determinacion_de_Covertura

Las excepciones también se llaman determinaciones de cobertura. Los miembros pueden solicitar una excepción a la estructura de costo compartido en niveles de Bridgeway o al formulario de Bridgeway.

Una vez que Bridgeway aprueba una excepción, no podemos requerir que un miembro solicite aprobación para una renovación o receta nueva para continuar usando el medicamento recetado de la Parte D aprobado bajo el proceso de excepciones por lo que queda del año del plan. Con el fin de mantener la excepción vigente todo el año, el miembro debe permanece afiliado en Bridgeway, el médico u otro profesional que receta al miembro debe seguir recetando el medicamento y el medicamento debe ser seguro para tratar la afección del miembro.

Cuando se apruebe una solicitud de excepción, Bridgeway dará al miembro una carta de aprobación en la que identificará claramente la fecha en la que terminará la cobertura.

Bridgeway requiere que los miembros vuelvan a presentar solicitudes de excepción al inicio de un nuevo año del plan.

Si Bridgeway cambia nuestro formulario o la situación de costo compartido de un medicamento durante el año del plan, daremos aviso por escrito a los afiliados afectados al menos 60 días antes de la entrada en vigencia del cambio. Si Bridgeway no puede dar un aviso con 60 días de anticipación, Bridgeway suministrará el medicamento afectado por el cambio y dará aviso por escrito en el momento de la renovación.

Si a usted, o a su proveedor le gustaría solicitar una excepción, haga clic aquí.

Haga clic aquí para el Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. (Sírvase notar: Al hacer clic en este enlace usted saldrá del sitio web de Advantage by Bridgeway Health Solutions HMO SNP).

última actualización: 5/01/2012