Paso 1: Llene completamente las 6 páginas de la solicitud. Use un bolígrafo y presione fuerte para hacer dos copias.

Paso 2: Firme y feche la última página de la solicitud

Paso 3: Guarde las copias amarillas en sus archivos.

Paso 4: Envíe el original (copias blancas) de las 6 páginas de la solicitud a la dirección que aparece a la derecha. Puede llamar al plan para solicitar un sobre prepagado (no se necesita estampilla).

(Sírvase notar: Al hacer clic en este enlace usted saldrá del sitio web de Advantage by Bridgeway Health Solutions HMO SNP).

Formulario_de_Solicitud_de_Inscripción

Si tiene preguntas con respecto a esta solicitud, comuníquese con Servicios para los Miembros (el número aparece a la derecha) y pida hablar con un Representante de ventas*

Si pide hablar con un agente de ventas, se le comunicará con un agente/representante de seguros autorizado. No se requiere que hable con un agente de ventas. Puede hablar con un Representante de servicios para los miembros para recibir información sobre el plan.

Para las afiliaciones después del 1 de octubre de 2011, fechas de entrada en vigencia 1 de noviembre o diciembre de 2011: El formulario de beneficios, farmacia, red, prima y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2012. Comuníquese con Advantage by Bridgeway Health Solutions HMO SNP para obtener más información.

Aviso de Descargo de posible terminación de contrato: Por ley Advantage by Bridgeway Health Solutions HMO SNP (Bridgeway) puede elegir no renovar nuestro contrato con los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services) (CMS). CMS también se puede negar a renovar el contrato, lo que resultará en una terminación o no renovación. Si ocurre cualquiera de estas situaciones, esto puede resultar en terminación de la afiliación del beneficiario al plan. Además, Bridgeway puede reducir su área de servicio y ya no ofrecer servicios en el área en la que reside el beneficiario.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

A partir del 1 de enero de 2012, Advantage by Bridgeway Health Solutions HMO SNP (Bridgeway), no prestará servicios al Condado de Yuma. Usted podría seleccionar inscribirse en nuestro plan, pero su cobertura terminará automáticamente el 31 de diciembre de 2011. Debido a que este plan termina el 31 de diciembre de 2011, si decide inscribirse en él, tiene derecho a inscribirse en un nuevo plan de Asistencia médica (MA) o en un plan de medicamento con receta de la parte D (PDP) comenzando el 8 de diciembre de 2011 hasta el 29 de febrero de 2012. Sin embargo, si desea que su afiliación al nuevo plan entre en vigencia el 1 de enero de 2012, el nuevo plan debe recibir su solicitud de inscripción a más tardar el 31 de diciembre de 2011. Es posible que también tenga la opción de inscribirse en un Plan de Costos de Medicare (Medicare Cost Plan), si se ofrece uno en su área. Si no se inscribe en otro plan de Asistencia médica (MA), un Plan de Costos de Medicare, o un plan de medicamento con receta de la parte D (PDP) a más tardar el 31 de diciembre de 2011, en esa fecha se le cancelará su inscripción en nuestro plan, y se le inscribirá en Medicare Original. En el otoño, recibirá más información sobre sus derechos y opciones adicionales.

(última actualización 5/01/2012)